重症康复

近年来重症医学发展迅猛,许多危重症患者的生命得以挽救。但存活患者的残疾率呈持续攀升趋势,因此,ICU存活患者的功能状态和生存质量开始成为人们关注的焦点。如何缩短患者ICU住院时间,顺利回归普通病房、社区以及家庭? 是当今医学所面临的一大挑战。随着重症医学的后延以及康复的前移,在临床上催生了一门全新的交叉学科-重症康复。

我院重症康复中心由神经重症康复、意识障碍促醒及急重症高压氧救治专家虞容豪主任医师带领的团队组建,有特聘重症医学及慢重症管理专家郭振辉主任医师,急危重症救治专家重症医学科主任房巍领衔的重症医学科作为重症救治支撑平台。主要针对各类重症患者,康复治疗从重症监护救治阶段就早期甚至超早期介入,在重症监护、或/和需要机械通气、血液净化-肾替代等器官功能支持的同时,尽早对重症/慢重症患者进行康复干预,使患者能及时得到最适宜的治疗康复,从而显著改善生命预后及功能预后,有助于提高患者的生存质量、生活能力以及社会功能。


【治疗特色】



重症康复以改善患者功能障碍为核心,最大限度地维持和恢复重症/慢重症患者的机体功能,以提高患者生活能力为目标。重症康复采取重症康复与临床救治同步、早期的康复、渐进的康复、预防性康复以及治疗性康复等原则,对重症/慢重症患者可能发生的长期卧床/制动并发症、ICU相关综合征进行康复预防,对重症/慢重症患者已存在的功能障碍进行针对性的康复训练。重症康复需要较高的“硬件和软件”条件,需要重症医学科和康复医学科的高度协作,慈惠医院采用的是重症医学科、康复医学科以及高压氧学科等重症相关学科的一站式多学科(MDT)救治和康复新模式。


一、重症运动康复技术


1.运动康复:在运动功能及肌肉、骨关节功能评定后,根据个体情况进行以下运动康复治疗。

⑴运动功能改善技术:包括良肢位摆放、床上被动体位转换、关节肌肉被动牵伸、被动四肢及躯干关节活动度维持、床上被动坐位,不同角度体位适应性训练、电动斜床站立、神经肌肉电刺激。

⑵肌肉骨关节康复:采用良姿位摆放、积极防治并发症、肉毒毒素局部注射、物理因子治疗、中医康复以及辅具治疗等措施来预防和减轻肌痉挛。通过加强肢体与关节的被动活动以及物理因子治疗来预防和改善关节僵直。创伤后血肿的肢体部位应积极抽吸并加压包扎,以预防和减少骨化性肌炎的发生;对已经并发了骨化性肌炎者,可酌用超短波、超声波等物理治疗因子治疗。


二、重症神经康复技术


1.意识康复:

⑴多通道感觉综合刺激促醒:根据中枢神经可塑性理论,从视觉、听觉、味觉、嗅觉、皮肤浅感觉以及本体感觉等通道,持续给予系列化、程序化及标准化的促醒刺激,可起到确切的促醒疗效。

⑵高压氧促醒:利用具有重症监护和救治功能的大型高压氧舱,对神经重症患者在器官功能监测与以及呼吸机支持的同时,实施早期高压氧治疗,可以挽救损伤的脑组织、改善脑功能以及促醒。

⑶中医针刺促醒:针刺治疗选用督脉、心经、心包经穴位,头面部和四肢末端穴位居多。补益脑髓,增加脑血流量,影响神经递质水平,刺激上行网状激动系统,促进意识水平改善。

⑷神经调控促醒:神经调控技术可通过神经调控的方式显著提高脑网络活动水平,加速意识障碍患者的脑功能恢复。包括无创神经调控及有创神经调控两类。


①无创神经调控促醒:已开展正中神经电刺激、经耳穴迷走神经电刺激、重复经颅磁刺激以及经颅直流电刺激等促醒新技术。推荐早期使用无创的电磁刺激提高患者大脑皮层的反应性,并作出相应诊断及预后评估。

②有创神经调控促醒:在药物治疗、保守康复治疗无明确效果的情况下,可考虑予以实施有创神经调控技术,包括脊髓电刺激(SCS)、深部脑刺激(DBS)以及及迷走神经刺激(VNS)等。

⑸音乐治疗促醒:音乐治疗能作用于对患者的生理、情绪及行为反应产生作用,音乐元素与沟通可以跨文化激发情绪情感,从而促进脑可塑性,是刺激意识障碍患者大脑活动及促进其康复的一种可行方法。虞容豪主任医师团队在国内率先开展了意识障碍的音乐促醒治疗,取得了较好的疗效。

⑹视听艺术促醒:2014年起虞容豪主任医师就与艺术家团队合作,建立了首个视听唤醒室,将艺术治疗应用于意识障碍促醒,初步显示可以加速意识恢复、提高促醒率、改善患者脑功能预后以及有助于恢复患者的生活质量及自身价值。

2.吞咽康复:在吞咽功能评定以及口腔卫生管理后,根据个体情况进行以下吞咽康复治疗。

⑴治疗性训练:包括口腔运动训练、感觉刺激训练、低频电刺激治疗、说话瓣膜佩戴以及咳嗽和呼吸训练等。

⑵唾液腺肉毒毒素注射:部分唾液分泌过多常规治疗无效的患者,可试用唾液腺肉毒毒素注射,以减少唾液分泌、降低误吸导致的肺部感染风险。

⑶中医康复:针刺和电针刺激可兴奋咽喉部肌肉,防止失用性萎缩,通过刺激受损部位的脑神经,使其活性增加,反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢,能帮助恢复和重建正常的反射弧,促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。


三、重症呼吸康复技术


在呼吸功能评定、良肢位摆放以及舒适体位摆放后,根据个体情况进行以下呼吸康复治疗。

1.气道廓清技术:使用气道廓清技术有效排出气道内分泌物是预防和治疗痰液潴留相关并发症的基本措施。气道廓清技术包括肺膨胀技术、气道振荡技术、手法辅助咳嗽、机械式吸入呼出装置(MIE)、气道内吸引、体位引流(PD)以及早期的被动/主动运动训练等。

2.胸廓松动技术:用于胸壁肌群紧张的患者。

3.呼吸训练:不同体位下的腹式呼吸和吸气肌训练(IMT)等。

4.物理因子疗法:常用的有膈肌起搏仪治疗、低中频电疗法可用于呼吸功能障碍、呼吸肌萎缩等;高频电疗法用于呼吸系统感染。

5.呼吸机脱机训练:早期脱机训练可增加脱机成功率,减少并发症,对改善患者预后有意义。一般用自主呼吸实验( Spontaneous Breathing Trial,SBT)评估患者自主呼吸能力,常用SBT 方法分为:T-管法、持续气道正压(CPAP) 法、低水平压力支持通气(PSV)。

6.音乐治疗:针对重症呼吸疾病患者,通过音乐媒介给予运动音乐呼吸训练、音乐引导想象等,达到改善情绪、增强肺和免疫功能、调节自主神经、缓解疼痛。主要采用乐器法、歌曲法、音乐聆听想象法以及音乐运动法等。


四、重症长期卧床/制动的康复预防


重症/慢重症患者被迫长期卧床,有可能引发肺部感染、压疮、深静脉血栓形成和肺栓塞、体位性低血压、心肌缺血、肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、口腔疾病、胃肠道功能紊乱泌尿系感染以及尿结石等并发症,对并发症及时进行康复干预可改善患者预后。


五、重症营养康复


重症/慢重症患者多伴有营养代谢障碍及严重吞咽功能障碍而采用管饲饮食,需要根据患者个体情况对管饲饮食途径进行评估、选择鼻胃管或鼻肠管置放或微创胃肠造瘘技术,以实施营养支持和治疗,为意识和其它脑功能的恢复提供营养支持。


六、重症康复护理技术


重症/慢重症患者病情较重而复杂、并发症多、患者长期卧床且伴有多系统功能障碍,涉及重症医学科、神经专科、康复医学科、高压氧医学科等多个专业,护理工作专业性强、工作强度大、需要掌握的专科操作技术多,一支具有较高专病护理技术的团队对重症/慢重症的综合管理十分重要。

1.管道护理:气管切开或插管导管、口咽通气管、深静脉导管、鼻胃管或鼻肠管、胃造瘘管、脑室或腰大池引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、膀胱造瘘管等种侵入式管道的专业规范护理,可保证各种管道的正常使用,可减少并发症及脱管意外事件的发生,为早日安全拔管创造条件。

2.长期卧床并发症的护理:专业规范的针对性护理,可预防或减轻意识障碍及长期卧床患者的可能出现的肺部感染、压疮、深静脉血栓形成和肺栓塞、体位性低血压、心肌缺血、肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、口腔疾病、胃肠道功能紊乱泌尿系感染以及尿结石等并发症。


典型病例

1、成功促醒颈动脉大出血致呼吸心跳停止的香港警员

朱某某,男,32因执勤时被凶徒刺伤颈动脉大出血后呼吸心跳停止,经现场止血急救及香港某大型综合医院救治后脱离了生命危险,但继续治疗一年余后患者意识仍无明显恢复,被判定为“永久性”植物状态,由香港特区政府联系转入原广州军区总医院由虞容豪主任医师团队负责促醒及进一步康复治疗。


入院时患者意识呈持续性植物状态(PVS),需经胃造瘘管道进食及服药、全身肌张力痉挛无法平卧及乘坐轮椅,家属的康复目标是拔除胃造瘘管可以自己经口进食以及乘坐轮椅去室外享受新鲜空气和阳光。经虞主任为首的专家组的集体会诊讨论,实施了以高压氧、多通道感觉综合刺激、中医针刺以及无创神经调控促醒为主、结合神经康复技术及中西药物治疗的综合促醒方案。

经综合促醒及康复治疗,患者意识逐渐恢复、拔除了胃造瘘管、可自行经口进食,可乘坐轮椅外出。患者共住院治疗530天,高压氧治疗达302次。康复效果超出家属预期。患者住院期间,香港政府和警队高度重视,曾多次派出高级官员前来看望,给虞主任团队以高度评价。

同时香港及本地媒体十分关注,进行了系列跟踪报道。


2、成功救治并促醒剖腹产后呼吸心跳骤停的青年女子王某某,女,31岁。因剖腹产后呼吸心跳骤停,经香港某著名私立医院抢救后心肺复苏成功,但脑未能复苏仍处于意识障碍状态。一周后由院方联系转由虞容豪主任医师团队促醒治疗。

入院时诊为植物状态(VS)、急性缺氧缺血性脑病、白塞氏病伴心功能损害。入院后给予生命体征监护、保护及改善心功能针对脑缺血缺氧专病治疗、超早期重症高压氧救治、早期重症康复及综合促醒治疗,高压氧治疗共180次。

∙入院当晚即开始高压氧治疗,5天后意识好为成微意识状态(MCS),但再发心功能衰竭,转入ICU并继续予高压氧及重症康复治疗。

∙3周后患者脱离微意识状态(EMCS)而苏醒,四肢可轻微活动,但双目失明、有严重认知功能障碍,给予加强神经营养及促智药物,加强认知及运动功能康复。

∙2个月后可搀扶下行走,视力和认知功能有所恢复,回当地医院继续康复治疗。

∙9个月后随访认知功能视力明显恢复,生活可基本自理,仅遗有轻度视物模糊及行走不利。

3、成功促醒坠下16楼致严重多发伤的轻生男子姚某某,男,22岁。因失恋从16楼坠落致脑外伤、多脏器破裂及多处骨折昏迷近2个月,在香港某医院救治,脱离生命危险但意识未能恢复。慕名转院求助虞容豪主任医师团队进行促醒治疗。入院时诊为特重型颅脑损伤、持续性植物状态(PVS)。给予综合促醒及系统神经康复治疗,高压氧治疗共100次。

∙3周后意识明显好转,右上下肢可活动。

∙5周天后苏醒,可较正确回答提问。

∙3个月后临床痊愈出院。∙随访认知及言语功能恢复,生活自理,仅遗有右下肢行走不便。