慢重症管理

慢重症管理中心由老年重症救治及慢重症管理专家郭振辉主任医师指导,神经重症康复、意识障碍促醒、急危重症高压氧救治专家虞容豪主任医师,急危重救治专家房巍主任共同带领的团队组建。着重针对不同原因的呼吸衰竭、气管切开术,以及急性重症卒中、脑外伤(TBI)、重症多发伤、脓毒症等所致多器官功能衰竭,经过1至2周的救治,依然脱离不了ICU监护和/或需要机械通气、血液净化-肾替代等器官功能支持的患者,在专科综合评估、器官功能评估和预后预测的基础上,通过分层管理、个体化脏器功能支持,实施一站式多学科(MDT)治疗和康复的新模式。
自2007年起,郭振辉主任医师、虞容豪主任医师和房巍主任团队先后救治老年重症患者6000多名,管理慢重症患者2000多名,并使三分之二以上的慢重症患者脱离器官功能支持而转出ICU-HDU,积累了慢重症管理的丰富经验。




一、诊疗方法

1.综合评估与分层管理。通过病情严重程度,如APACHESOFANutric Score,结合患者基础特征,如衰弱、痴呆、营养状况,器官功能支持的措施,以及六个月、一年的预后预测,对重症患者进行综合评估与分层管理。



2.气道评估与人工气道建立。人工气道建立是慢重症患者管理的重要基础,气管插管、气管切开建立有效的人工气道,尤其是经皮钻孔气管切开微创新技术的开展,及其新适应证的把握,大大拓展了该技术的应用,为呼吸支持和更早的机械通气撤离,及其并发症的预防奠定了良好的基础。





3.心肺功能评估与呼吸功能支持。采取不同呼吸功能支持,如高流量氧疗、无创通气、有创机械通气等措施,尤其是无创与高流量呼吸支持新技术的使用,以及规范化呼吸机撤离流程的执行,大大缩短了机械通气时间,增加了呼吸机脱离的几率;结合规范的综合评估与处理,较好地解决了呼吸机难脱机的难题。

4.肾功能评估与血液净化支持。通过肾功能评估,以确定血液净化方式、强度和疗程,尤其是对急性肾功能损伤(AKI)演变为慢性肾病(CKD)而长期依赖血液净化,通过血液净化不同技术的组合,增加AKI-CKD肾功能的恢复和脱离CRRT

5.胃肠功能评估与营养支持。胃肠功能康复、鼻肠管置放和微创胃肠造瘘技术与肠内营养支持技术的应用,尤其是较早采取临床急性胃肠损伤(AGI)评估指导肠内营养;同时,对管饲饮食途径进行评估、选择与实施,大大提高了重症、慢重症的营养达标率。

6.功能状态评估与干预。慢重症患者神经内分泌、免疫功能与营养代谢发生深刻变化,同时,其“躯体、认知与心理-精神”功能显著减退;二者都是慢重症预后不良的问题所在和临床盲区。慢重症的神经内分泌、免疫功能与营养代谢异常既是病情与预后演进的基础,也是难以脱离ICU监护与器官功能支持的潜在关键原因。通过规范动态监测和干预,增加了患者病情缓解、离开ICU监护与器官功能支持的可能性。慢重症患者“躯体、认知与心理-精神”功能显著减退是患者长期处于生活能力、生活质量低下的根本,通过规范评估与综合康复,可显著改善慢重症患者的预后。

7.卧床并发症的评估与防控。慢重症患者长期处于卧床状态,因卧床带来一系列并发症,其评估、预防与处置是其病情与预后改善的另一关键。根据长期卧床所导致的感染、功能废用、褥疮、深静脉血栓、心理忧郁五大并发症,通过规范评估、制定并实施其防控流程,可有效预防其发生和发生后的临床转归。


8.神经重症早期高压氧治疗。利用具有重症监护和救治功能的新型平底大型高压氧舱,对神经重症患者在器官功能监测与支持的同时,实施早期高压氧治疗,使神经功能获得及时、有效的康复。


二、诊疗特色


我院特聘老年重症救治及慢重症管理首席专家郭振辉主任医师,神经重症康复、意识障碍促醒、急重症高压氧救治首席专家虞容豪主任医师,急危重救治专家重症医学科房巍主任,共同带领的团队在长期的老年重症专业救治、慢重症管理与重症多学科康复治疗过程中,逐渐形成了以下特色。

1.慢重症概念的提出与分层管理的实施。在老年危重症患者中,进展为慢重症的比例居高不下,慢重症患者的临床病情、病理生理和救治、康复与预后与重症早期阶段发生了显著的改变。2012年率先引进与提出临床PICS(持续炎症免疫抑制分解代谢综合征)、慢重症概念及其分层管理的理念。并结合患者的病情严重程度,如APACHESOFANutricScore;患者的病情特征,如衰弱、痴呆、营养状况,器官功能支持所需的措施等综合要素;以及六个月、一年的预后预测,对重症患者进行综合评估、分层管理。

2.规范化基础上的个体化脏器功能支持。慢重症的临床核心是危重患者经有效救治后,器官功能仍难以脱离ICU监护与支持。在原发病综合评估、规范诊疗的基础上进行器官功能评估,更新临床诊疗观念,积极应用新技术,实施个体化治疗,是规范慢重症器官功能支持的关键。呼吸支持又是慢重症管理的首要任务,人工气道建立是其基础,经皮钻孔气管切开微创新技术的开展,及其新适应证的把握,大大拓展了该技术的应用;无创与高流量氧疗呼吸支持新技术的使用,以及规范化呼吸机撤离流程的执行,大幅缩短了机械通气时间与增加了呼吸机脱离的几率。急性肾功能损伤演变为慢性肾病而长期依赖血液净化,通过血液净化不同技术的组合,增加了AKI-CKD肾功能的恢复和脱离CRRT的可能。2012年率先在国内实施临床急性胃肠损伤(AGI)的评估指导下规范肠内营养的实施,同时,对管饲饮食途径进行评估与个体化实施,大大提高了重症、慢重症营养的达标率。

3.器官功能支持下的神经重症患者早期高压氧康复治疗。高压氧是神经重症脑康复最有效的康复治疗手段之一,但神经重症的危重病情可导致循环、呼吸、消化、肾功能障碍和内平衡稳定失衡等一系列严重并发症。近年来,通过高压氧舱内器官功能监测与支持条件下,对神经重症实施高压氧治疗,实现了神经重症早期的高压氧治疗,使得神经功能获得最及时、有效的康复。

4.慢重症发病机理、功能状态的评估与干预。慢重症患者神经内分泌、免疫功能与营养代谢发生深度变化,同时,其“躯体、认知与心理-精神”功能显著减退;二者都是慢重症预后不良的问题所在和临床盲区。慢重症的神经内分泌、免疫功能与营养代谢异常既是病情与预后演进的基础,也是脱离不了ICU监护与器官功能支持的潜在关键;通过规范动态监测和干预,增加了患者病情缓解、离开ICU监护与器官功能支持的几率。慢重症患者“躯体、认知与心理-神经”功能显著减退是长期处于生活能力、生活质量低下的根本;通过规范评估与综合康复,显著改善慢重症患者的预后。

5.慢重症患者卧床并发症的防控。慢重症患者长期处于卧床状态,而卧床带来一系列并发症,其并发症的评估、预防与处置是其病情与预后改善的另一关键。根据卧床感染、功能废用、褥疮、深静脉血栓、心理忧郁五大并发症,进行规范评估、制定并实施其防控流程,有效预防其发生和发生后的临床转归。